Лазерна терапия при проблеми с пикочния мехур при жените

Повече от 50% от всички жени страдат от слабост на пикочния мехур, инконтиненция или внезапно позиви за уриниране по време на живота им, принуждавайки ги да посетят тоалетна. В резултат на това качеството на живот е силно ограничено. Проблемите се увеличават с възрастта и са особено изразени по време на менопауза. Дори в млада възраст предразположението може олово до чести мехур инфекции (цистит), които са честа причина за антибиотик притежава до старост. Разграничават се следните проблеми с пикочния мехур:

  • Стрес Уринарна инконтиненция (SUI) - определя се като неволна загуба на урина по време на физическо натоварване или кихане или кашляне; се свързва със свръхактивност мехур в до 50%.
  • Свръхактивен пикочен мехур (ÜAB, OAB = свръхактивен пикочен мехур, спешна симптоматика, спешност) - дефинира се като желание за уриниране със или без загуба на урина, което може да се прояви в
    • Императивно уриниране (внезапно възникване на силно желание за уриниране, което е трудно да се забави)
    • Полакисурия (често уриниране с ниско запълнено мехур).
    • Никтурия (често нощно уриниране без основно заболяване (напр. Остри или хронични инфекции, неврогенни причини)).
  • Смесен Уринарна инконтиненция (MUI) - определя се като едновременна поява на симптоми на настоява инконтиненция намлява стрес инконтиненция; пациентите губят урина по време на стрес и в същото време страдат от силен едва потискаем позиви за уриниране.

Подробно медицинска история е първата стъпка в изясняването на проблемите с пикочния мехур. По-специално, гинекологичната и акушерска история, съответните съпътстващи заболявания и лекарства са важни за разработването на план за лечение. Утвърдените въпросници могат да се използват за оценка на симптомите, тежестта или влошаването на качеството на живот [Насоки 1, 2]. Дневниците за микцията са полезни при количественото определяне на честотата на уриниране през деня и нощта и записването инконтиненция епизоди. За всяко ново начало на инконтиненция, симптоматично инфекция на пикочните пътища трябва да се изключи от изследване на урината.

Опции за лечение

Консервативното лечение винаги е първата стъпка притежава, според указанията и може да варира в зависимост от причината и симптомите. За стрес инконтиненция, тазово дъно упражненията са първа линия притежава, съчетано с тренировка на пикочния мехур. Особено по време на бременност и след раждане, тазово дъно трябва да се използва обучение за предотвратяване на инконтиненция. Често допринасяща причина за стрес инконтиненция is затлъстяване. Намаляването на теглото с повече от 5% значително подобрява проблема. Биофийдбекът, лекарствените терапии, а също и песарията (устройство, което се вкарва във влагалището) имат твърдо място при лечението стрес инконтиненция. Лекарството може да включва дулоксетин - а серотонин/норепинефрин инхибитор на обратното поемане. Той увеличава затварянето на уретрата чрез увеличаване на активността на пудендалния нерв. Хирургичната терапия трябва да се обмисли само след изчерпване на консервативните възможности. Понастоящем се предпочитат хирургични лентови вложки, които подпомагат механизма за затваряне на уретрата, тъй като са успешни в> 75% от случаите. За свръхактивен пикочен мехур, тазово дъно упражнения и поведенческа терапия са терапия от първа линия. Лекарствата включват антихолинергици, мирабегрон (ß3-миметик) и ботулинов токсин. Лазерна терапия при проблеми с пикочния мехур

За съжаление, настоящите възможности за консервативна терапия като упражнения за тазово дъно, електрическа стимулация и терапия с песар често са незадоволителни и са свързани с ниско съответствие. Възможностите за лекарствена терапия често се прекратяват поради странични ефекти и липса на ефективност. Хирургичната терапия също е незадоволителна в много случаи, да не говорим за степента на усложнения. С иновативен, пробивен CO2 или Er: Yag лазерна терапия, има прост, неинвазивен, високоефективен начин за лечение на всички горепосочени проблеми. Това става чрез стимулиране на собствените регенеративни механизми на организма. Показания (области на приложение)

  • Стрес инконтиненция (стрес инконтиненция).
  • Свръхактивен пикочен мехур (OAB) със или без инконтиненция.
    • императив позиви за уриниране (Спешност, Drangymptomatik).
    • Полакисурия (често уриниране с ниско напълнен пикочен мехур).
    • Никтурия (честа нощна микция без основно заболяване (напр. Остри или хронични инфекции, неврогенни причини)).

Противопоказания

  • Остро възпаление
  • Премалигнени (тъканни изменения, които хистопатологично предсказват злокачествена дегенерация) или злокачествено (злокачествено) заболяване, съответно
  • Предишна операция на вагинална мрежа.

Преди лечението

Преди началото на лечението трябва да се проведе образователна и консултативна дискусия между лекаря и пациента. Съдържанието на разговора трябва да бъде целите, очакванията и възможностите за лечение, както и страничните ефекти и рисковете. Преди всичко трябва да има подробно обсъждане на други терапевтични възможности, включително предварително проведени терапии.

Процедурата

- пикочен канал (уретрата), сфинктерът на пикочния мехур и част от пода на пикочния мехур са в непосредствена близост до предната вагинална стена / вагиналната стена (разстояние няколко милиметра). Следователно лазерното приложение е възможно през вагината. След поставяне на лазерна сонда, направена хлъзгава с бебешко олио, вагинално кожа се лазерира на определени интервали, всеки 1 cm един от друг. Има две процедури:

  • Лечение на цялата вагина Лазерна апликация чрез спираловидно въртеливо движение на 360 °. Тази процедура обикновено е полезна, тъй като в много случаи има съпътстваща вулвовагинална атрофия с вагинална сухота и диспареуния (болка по време на полов акт).
  • Лечение на предната вагинална стена (вагинална стена) Алтернативно, някои автори са описали лечение само на предната вагинална стена, като напредват вагиналната сонда към предния вагинален свод на вагината и след това прибират сондата сантиметър по сантиметър.

Лечението отнема около 5-10 минути и е безболезнено до почти безболезнено. Понякога се усеща малко, не смущаващо, нагряване и усещане за уриниране. По отношение на усещането приложението е подобно на вагиналното ултразвук.

Режим на действие

Начинът на действие при стрес уринарна инконтиненция (SUI) все още не е точно известна. Предполага се - по аналогия с ефекта в ламина проприа на влагалището (съединителната тъкан слой на влагалището) - че лазерното лечение води до подобряване на затварянето на уретрата (уретрална обструкция) чрез регенерация на периуретралния („около пикочен канал“) Тъкан, т.е. чрез укрепване и стягане, както и чрез задържане и подобряване на течности кръв доставка на съединителната тъкан. Както показват многобройни проучвания, това се отнася както за стрес инконтиненция, така и за свръхактивна функция на пикочния мехур. Начинът на действие на лазерите (ербиев YAG лазер, CO2 лазер), използван за урогинекологични показания, се основава на хипертермия (прегряване) и коагулация (коагулация на протеини). Хипертермията води до стягане на тъканите и регенерация на епидермални и субепидермални структури чрез нагряване на тъканта до 45-60 ° C или чрез коагулация и аблация (лазерно изпаряване) при 60-90 ° C чрез активиране на протеини от топлинен шок и денатурация на колагеновите влакна, а именно от:

  • Стимулиране на извънклетъчния матрикс (извънклетъчен матрикс, междуклетъчно вещество, ECM, ECM) по отношение на усвояването на хранителни вещества и задържането на течности.
  • Нова формация на
    • Еластични и колагенови влакна
    • Капиляри.

В зависимост от енергийната настройка фокусът е върху ефекта на хипертермия или коагулация и аблация. Възможни са комбинирани настройки. Дължината на вълната на CO2 лазера е 10.6 µm, Er: Yag лазерът е 2940 nm. И двете се абсорбират от тъканта вода. Този на Erbium YAG лазера е около 15 пъти по-висок от този на CO2 лазера. Фракционни лазерни приложения

За разлика от аблативните форми на лазерна терапия, при което тъканта се отстранява върху широка област и се създава зона на рана, която зависи от размера на аблатната област, фракционирана терапия - само това се използва в урогинекологичното поле - създава миниатюрни микроподобни като пинприкрани със здрави кожа области между тях. Тъй като само около 20-40% от третираната област е лазерна, а останалата част остава непокътната, има малко странични ефекти и заздравяването става бързо. Лазерната енергия прониква в епителий и достига до субепителния тъканен слой (вагина: lamina propria). Основният фибромускулен кожа слоеве не са достигнати, така че те са пощадени. В зависимост от лазерната енергия, максималната дълбочина на проникване е около 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Това гарантира, че околната тъкан не е повредена. Целевото нараняване стимулира регенерацията на кожата чрез отделяне на топлина шок протеини и различни фактори на растежа (например TGF-Beta). Резултатът е възстановяване на здравословен епителий и подлежащия субепителен слой, във влагалището lamina propria, с нормална функция, включително под уретровезикалния ъгъл. Тъй като пикочен канал се получава в развитието от същата тъкан като външните гениталии и влагалището, лазерната енергия в уретрата, периуретралната ("около уретрата") тъкан и дъното на пикочния мехур предполага регенериращи ефекти, както във влагалището. Функционалните ефекти потвърждават това (вижте по-долу в „Резултати“). Лазерната енергия отлага течност, вода-свързващи гликопротеини и хиалуронова киселина и стимулира образуването на колаген и еластични влакна. Особено важно е образуването на нови капиляри, което гарантира дългосрочно снабдяване с кислород и хранителни вещества. Ефект върху стрес инконтиненция

Причината за стрес уринарна инконтиненция (SUI) е слабост на съединителната тъкан и мускулите на тазовото дъно. Периуретралната и паравагиналната тъкан са устойчиво укрепени и консолидирани от лазерна терапия. Анатомично и хистологично вагиналните стени се удебеляват, осигурявайки подобряване кръв поток и стабилност към тазовото дъно, както и уретралния сфинктер и парауретралните тъкани. Вагината възвръща нормалното си киселинно pH, е еластична, разтеглива и влажна. По време на сексуална възбуда течността се изстисква от ламина проприа, което осигурява смазване по време на полов акт. Всички тези ефекти са демонстрирани микроскопски и чрез контролирани проучвания. Ефект върху свръхактивен пикочен мехур

Патофизиологичните причини за свръхактивен пикочен мехур (ÜAB, OAB = свръхактивен пикочен мехур) са сложни. Дегенеративните промени, дължащи се на раждането и недостиг на хормони в областта на тазовото дъно, обаче играят важна роля функционално. Терапията на свръхактивен пикочен мехур има отчасти много различни централни и периферни лекарствени, поведенчески терапевтични, но също така и интравезикални („вътре в пикочния мехур“) и невромодулаторни изходни точки. Интензивното обучение на мускулите на тазовото дъно също води до подобряване на симптомите. Физиологично информацията за състоянието на пълнене на пикочния мехур се задейства от аферентни нервни пътища на тазовото дъно, уретрата, стената на пикочния мехур и уротелиума (многослойна покривна тъкан (епителий) на пикочните пътища), които се нарушават от различни механизми в OAB. Остава неясно дали механизъм на действие на лазера при OAB, както при стрес инконтиненция, се повлиява положително чрез укрепване на тазовото дъно, евентуално допълнително от механично или химично въздействие върху аферентите или от комбинацията. Положителният ефект обаче е безспорен. 3-D на Лин ултразвук проучвания показват намаляване на пикочния мехур шия подвижност, подвижност на средната уретра и еходефицитни области на цялата уретра. Те интерпретират това като индуцирани от лазера промени в периуретралната съединителна тъкан, свързани с подобряване на симптомите на OAB.

Резултати

През 2012 г. Fistonic за първи път докладва за лазерна терапия за стрес инконтиненция на 15-ия конгрес на Европейското дружество за сексуална медицина в Амстердам. Оттогава има много изследвания, които осигуряват ефикасността на лазерната терапия при стрес инконтиненция, свръхактивен пикочен мехур и смесени форми [4, 11, 13, 15, 17-31]. Много проучвания са проспективни нерандомизирани наблюдателни проучвания без контролни групи, а някои с малък брой участници и кратък период на проследяване. Някои от параметрите на изследването варират в широки граници. Резултатите по основните обективируеми параметри бяха:

  • Валидирани въпросници за симптоматика и качество на живот [насоки 1, 2]: напр.
    • ICIQ-UI-SF (международна консултация по въпросник за инконтиненция уринарна инконтиненция кратка форма) [например, 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Австралийски въпросник за тазовото дъно [21 (въпроси относно SUI + OAB)]
    • Въпросник за въздействие върху инконтиненцията кратък формуляр (IIQ-7).
    • Урогенитален инвентарен списък на кратки форми (UDI-6 и IID-7).
    • Резултат от свръхактивен симптом на пикочния мехур (OABSS)
  • Обективируеми параметри:
    • Тест с подложка
    • уродинамични параметри:
      • ZEg, повишаване на уретралното налягане.
    • Перинеометрия
    • Ултразвук на перинеума

Оценките

  • Утвърдени въпросници
    • Всички проучвания показват еднакво значителни подобрения в симптоматиката, сексуалната функция и качеството на живот.
  • Обективируеми параметри
    • В теста на подложката всички тестове показаха значителни подобрения.
    • За уродинамичните параметри само две изследвания показват различни резултати (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla установява значително подобрение на уродинамичните параметри шест месеца след лазерно лечение (максимално уретрално налягане (MUP), максимално налягане на затваряне на уретрата (MUCP), функционална дължина на уретрата (FUL), дължина на континента (CL), зона на налягане на затваряне на уретрата (UCPA), континенция площ (CA)).
      • Тиен не откри промени в уродинамичните параметри със значително подобрение в теста на подложката.
    • При перинометрията (измерване на силата на контракциите на мускулите на тазовото дъно) резултатите са различни [2x ↑, две 1x ±):
      • Две проучвания показват значително подобрение на мускулната функция на тазовото дъно.
      • Лин не е установил увеличаване на контрактилитета на мускулите на тазовото дъно, въпреки че перинеалната сонография явно подкрепя субективното подобрение на SUI и OAB.
    • 3D перинеалният ултразвук на шест месеца разкри:
      • намаляване на
        • Подвижност на шийката на пикочния мехур
        • Средномозъчна мобилност
        • Бедни на ехо зони на цялата уретра.

      Според тълкуването на авторите, това показва лазерно-индуцирани промени в пикочния мехур шия, уретрата (уретрата) и периуретралната („около уретрата“) съединителна тъкан, която може да олово до подобряване на проблемите с инконтиненцията (слабост на пикочния мехур).

  • Биопсия / хистология
    • Биоптичните изследвания преди и след лазерната терапия са извършени в две статии: От предната вагинална стена и от уретровезикалния ъгъл. И двете работи показаха регенерация на вагиналния епител (епител, ламина проприа) със значително повишаване на еластичността и колаген влакна и капилярен кръв съдове.

Перспективи на първоначални интересни проучвания

Резултати от рандомизирани контролирани проучвания

Към днешна дата има само едно рандомизирано контролирано проучване на стресова инконтиненция на урината (SUI). 114 пациенти в пременопауза (около десет до петнадесет години преди менопауза/ време на последната менструация) са рандомизирани в група за лазерна интервенция и фалшива група. Валидирани въпросници за уринарна инконтиненция, качество на живот или сексуална функция, перинеометрия (измерване на сила of контракции на мускулите на тазовото дъно) и страничните ефекти бяха оценени. За всички валидирани въпросници се наблюдава значително подобрение на проблемите с инконтиненцията, сексуалната функция, качеството на живот и перинометрията след завършване на терапията в лазерната група в сравнение с фиктивно лекуваната контролна група, без значителни странични ефекти и добра поносимост Резултати от дългосрочни проучвания

Понастоящем има само три дългосрочни проучвания, чието проследяване е било между 24 и 36 месеца след края на лазерната терапия. González Isaza потвърждава значително подобрение на симптомите на 12, 24 и 36 месеца при 161 пациенти в постменопауза с лек стрес уринарна инконтиненция (SUI), 40% от които приемат хормонозаместителна терапия, като се използват ICIQ-SF стойности и тест на подложката. Gambacciani изследва 205 пациенти в постменопауза предимно от гледна точка на вулвовагинална атрофия (промени в кожата на влагалището (влагалището) и вулвата (набор от външни първични полови органи), които могат да се появят при жени с понижаващи се нива на естроген). Сред тях бяха 114 пациенти с уринарна инконтиненция (слабост на пикочния мехур). При тези пациенти предната вагинална стена (вагинална стена) е допълнително лекувана с лазерна терапия. Използвайки валидирани въпросници (VHIS, ICIQ-UI SF), имаше значително подобрение както на вагиналните проблеми (вагинални проблеми), така и на SUI 12 месеца след завършване на терапията. При последващи прегледи след 18 и 24 месеца положителните ефекти бавно се върнаха до изходни стойности. Интерес представляваше трета група, използваща местна терапия (местна естрогени или лубриканти), чиито подобрения на симптомите са почти еквивалентни на тези при лазерната терапия, но чиито ефекти вече не се откриват след края на терапията. Behnia-Willison изследва 58 жени, 45 от които са в постменопауза (44 получават вагинален естроген) с положителен кашлица тест и хипермобилност на уретрата на ултразвук. Всички бяха насърчени да продължат локалната естрогенна терапия и упражненията за тазовото дъно. Приблизително 70% показват статистически значимо подобрение в качеството на живот, симптомите на SUI и OAB (симптоми на стрес инконтиненция и свръхактивен пикочен мехур) 12 и 24 месеца след прекратяване на терапията. Резултати от сравнителни изследвания

  • OAB (свръхактивен пикочен мехур): фармакотерапия срещу лазерна терапия Okui изследва две групи медикаментозна терапия на пациенти, страдащи от OAB. Ефектите от антихолинергици (N = 50) се сравняват с ß3-миметика мирабегрон (N = 50) и вагинална лазерна терапия (N = 50). Режимът на приемане на лекарства се спазва през целия период на наблюдение от една година. За разлика от тях, лазерната терапия е прекратена след три приложения на интервали от четири седмици след три месеца. Окончателната оценка беше направена след една година. Използването на лазера показа еквивалентни положителни подобрения в симптоматиката дори седем месеца след последната лазерна терапия. Нежеланите реакции обаче са значително по-ниски и вагинални здраве също се подобри значително, както показва резултатът VHIS.
  • Сравнение между хирургия и лазерна терапия: В сравнението между TOT (лента с трансобтуратор), TVT (вагинална лента без напрежение) и лазерна терапия, тестовете за подложка и ICIQ-SF показват сравними терапевтични резултати. Лазерната терапия очевидно превъзхожда теста OABSS и честотата на усложнения.

Интрауретрални лазерни приложения.

Gaspar et al съобщават за използването на интрауретрален ербий: Yag лазер в две пилотни проучвания. В първото проучване, 22 пациенти със SUI III, а във второто проучване, 29 пациенти (14 = умерен, 11 = тежък, 4 = много тежък HI) са лекувани с две приложения на лазера. Три и шест месеца след завършване на терапията те съобщават за значително подобрение на проблемите с инконтиненцията (затруднено задържане на урина). Поносимостта беше добра и степента на страничните ефекти беше ниска.

След лечение

След лечението пациентите могат веднага да се върнат към обичайния си живот. Не са необходими специални терапевтични мерки. Овлажняващ кремове и са възможни други познати местни мерки. Не трябва да има полов акт в продължение на три до четири дни.

Възможни усложнения

Страничните ефекти са минимални и обикновено продължават само 3-4 дни.

  • Изхвърляне незначително (кафяво, розово, воднисто).
  • Чувствителност при допир
  • Дизурия (болка по време на уриниране)
  • възпаление
  • Сърбеж (сърбеж) / оток (подуване) / зачервяване
  • Зацапване (рядко)

Предимства на лазерната терапия

  • На практика безболезнена терапия
  • Без предварителна обработка
  • Без значителни странични ефекти
  • Без упойка
  • Без последващи грижи
  • Без хормон
  • Амбулаторен (може да се извърши след няколко минути)

Критична оценка

В момента често липсва

  • Големи и рандомизирани проучвания
    • В сравнение с предишни терапии
    • С дългосрочни резултати
  • Сравнение на различните лазерни системи
  • Унифициран режим на терапия за лазерна терапия в областта на гениталиите.
    • аблатив
    • Термично неабративно
    • Аблативно + термично комбинирано
  • Единни дозировки или доза-отговорни отношения.

Обобщение

Въпреки много въпроси без отговор, лазерната терапия е терапия с големи перспективи за бъдещето, тъй като степента на успех е сравнително висока при добро съответствие на пациентите и малко странични ефекти (вж. По-горе „Ползи от терапията”), съчетана със значително подобрено качество на живот (общо и сексуално). След изчерпване на всички терапевтични възможности, препоръчани в насоките към днешна дата, тя вече може да се предлага днес като възможна алтернативна или допълваща терапия с гореспоменатите ограничения. да се обсъжда вместо операция, особено от гледна точка, че предпочитаните в момента ленти са противоречиви поради дългосрочни странични ефекти. При синдром на свръхактивен пикочен мехур (OAB) може да се обсъди като a допълнение или алтернатива, тъй като ефикасността е еднакво добра, но степента на страничните ефекти е много ниска и се проявява само за кратко в продължение на няколко дни след прилагането. Проблеми със съответствието, тъй като те многократно са описани в консервативната терапия на стресова инконтиненция и синдром на свръхактивен пикочен мехур (OAB), не се появяват при лазерна терапия.